Fiche de consultation douleur : votre douleur sur une page

La consultation est courte, et l'essentiel revient souvent en tête une fois dehors. Répondez aux douze questions tranquillement chez vous. Vous obtenez une fiche claire et factuelle d'une page, à imprimer ou à emporter en PDF.

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N'attendez pas le rendez-vous en cas de

  • mal de tête brutal et d'une violence extrême
  • faiblesse ou paralysie nouvelle, engourdissement, troubles de la parole ou de la vue, confusion
  • fièvre avec raideur de la nuque ou avec forte douleur dans le dos
  • perte de sensibilité au niveau des parties génitales ou des fesses, ou nouveaux troubles pour contrôler la vessie ou les selles
  • douleur thoracique, surtout avec essoufflement, sueurs ou douleur qui irradie vers le bras ou la mâchoire
  • douleur intense après un accident ou une chute

Demandez de l'aide immédiatement : appelez le 15 ou le 112, ou rendez-vous aux urgences.

0 étapes sur 12 remplies

1Pourquoi consultez-vous ?

Cochez ce qui correspond. Une phrase avec vos mots aide le médecin à situer la demande.

2Où avez-vous mal ?

Touchez une ou plusieurs zones. Touchez à nouveau pour désélectionner.

têtevisage / mâchoirenuque / coupoitrineventrebassin / ainehanche (côté droit)hanche (côté gauche)avant de la cuisse (côté droit)avant de la cuisse (côté gauche)tibia (côté droit)tibia (côté gauche)épaule (côté droit)épaule (côté gauche)bras (côté droit)bras (côté gauche)coude (côté droit)coude (côté gauche)avant-bras (côté droit)avant-bras (côté gauche)main / poignet (côté droit)main / poignet (côté gauche)genou (côté droit)genou (côté gauche)pied / cheville (côté droit)pied / cheville (côté gauche)
Face avant
Vu de face – votre côté droit est à gauche de l'image.
arrière de la têtenuque / couhaut du dosbas du dosfesse (côté gauche)fesse (côté droit)arrière de la cuisse (côté gauche)arrière de la cuisse (côté droit)mollet (côté gauche)mollet (côté droit)épaule (côté gauche)épaule (côté droit)bras (côté gauche)bras (côté droit)coude (côté gauche)coude (côté droit)avant-bras (côté gauche)avant-bras (côté droit)main / poignet (côté gauche)main / poignet (côté droit)genou (côté gauche)genou (côté droit)pied / cheville (côté gauche)pied / cheville (côté droit)
Face arrière
Vu de dos – votre côté gauche est à gauche de l'image.

Aucune zone sélectionnée

Choisir les zones dans une liste

3Depuis quand ?

4À quelle fréquence et comment cela évolue ?

Ces derniers temps

5Quelle intensité ?

0 signifie aucune douleur, 10 la pire douleur imaginable. Si vous hésitez, laissez simplement le curseur tel quel.

Vous hésitez ? Voir l'échelle de la douleur avec descriptions

6Comment la ressentez-vous ?

Choisissez tous les mots qui conviennent. Les courtes explications vous aident à choisir.

7Qu'est-ce qui soulage ou aggrave ?

Soulagée par
Aggravée par

8Quelles conséquences au quotidien ?

9Qu'avez-vous déjà essayé ?

Médicaments et leur effet, y compris sans ordonnance. Nom et dose comme sur la boîte.

Autres traitements

10D'autres symptômes ?

Notez aussi ce que vous ne reliez pas à la douleur.

11Que voulez-vous demander ?

Touchez des suggestions ou écrivez vos questions. La plus importante d'abord.

12Qu'attendez-vous du rendez-vous ?

Un objectif clair aide à bien utiliser le temps.

Votre fiche

Ma douleur – résumé pour la consultation

Date:

Dès que vous remplissez quelque chose, votre fiche apparaît ici.

Remplie par le patient avec la fiche de consultation de schmerztrack.app. Pas une évaluation médicale.

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La fiche organise ce que vous indiquez. Elle ne pose pas de diagnostic et ne remplace pas un avis médical. En cas de signe d'alerte ou d'urgence : 15 ou 112.

Pourquoi une fiche facilite la consultation

Une consultation chez le médecin traitant ne dure souvent que quelques minutes. Il faut pourtant expliquer où l'on a mal, depuis quand, avec quelle intensité, ce que l'on a déjà essayé – et encore poser ses questions. Beaucoup de personnes se rendent compte sur le chemin du retour de ce qu'elles ont oublié.

Une fiche préparée enlève cette pression. Vous n'avez pas à chercher vos mots, le médecin reçoit les informations clés dans un ordre fixe, et il reste du temps pour ce qui compte pour vous. Les sites de santé publique le recommandent : noter avant la consultation ses symptômes, ses médicaments et ses questions, et commencer par la plus importante.

Comment utiliser la fiche en consultation

Remplissez le questionnaire un ou deux jours avant, au calme. Inutile de répondre à tout : les champs vides n'apparaissent pas sur la fiche. Imprimez le résultat ou enregistrez-le en PDF sur votre téléphone.

Remettez la fiche dès le début de la consultation ou lisez les points à voix haute. Dites en une phrase ce que vous attendez aujourd'hui. Pendant le rendez-vous, notez au dos ce qui a été dit et la suite prévue. Si quelque chose n'est pas clair, demandez : c'est votre droit.

Si vous prenez plusieurs médicaments, apportez aussi les boîtes ou votre ordonnance. Pour les maux de tête, le compteur de jours de céphalée aide en plus ; pour une douleur qui dure, un journal de la douleur.

Ce que contient la fiche, et pourquoi

L'ordre suit les questions habituelles du médecin : motif, localisation, début et évolution, intensité sur une échelle de 0 à 10, type de douleur, ce qui la modifie, son retentissement au quotidien, les traitements essayés et leur effet, les autres symptômes. Ces éléments aident à distinguer les types de douleur, par exemple une douleur plutôt nerveuse, articulaire ou musculaire.

Les autres symptômes comptent, même s'ils semblent sans lien. Fièvre, perte de poids, engourdissement ou faiblesse changent le degré d'urgence. La question de votre objectif aide à orienter l'échange : trouver une cause, être mieux soulagé, établir un plan, ou parler du travail et du quotidien ?

Si vous ne vous sentez pas pris au sérieux

La douleur ne se voit pas. Des détails concrets aident : non pas « j'ai tout le temps mal », mais « cinq jours sur sept à 6 sur 10, je ne peux pas rester assis plus de dix minutes ». Décrivez ce que vous ne pouvez plus faire, pas seulement l'intensité. Et si une consultation n'avance pas, vous pouvez demander une orientation ou un deuxième avis.

Questions fréquentes

Comment préparer une consultation pour des douleurs ?

Notez où et depuis quand vous avez mal, l'intensité (0–10), le type de douleur, ce qui soulage ou aggrave, les médicaments pris et leur effet, et vos questions. La fiche de cette page reprend exactement ces points en douze étapes.

Mes réponses sont-elles enregistrées ou envoyées ?

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Comment enregistrer la fiche en PDF ?

Touchez « Imprimer ou enregistrer en PDF » puis choisissez « Enregistrer au format PDF » dans la fenêtre d'impression, ou sur iPhone « Partager → Enregistrer dans Fichiers ». La fiche tient sur une page A4.

Dois-je répondre aux douze questions ?

Non. Les questions vides n'apparaissent pas sur la fiche. Le plus important : la localisation, l'intensité, le début, les traitements essayés et vos questions.

Puis-je remplir la fiche pour un proche ?

Oui. Répondez comme la personne décrit les choses et relisez les réponses avec elle avant le rendez-vous.

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Sources

Une fiche montre un instant. Si vous suivez votre douleur pendant des semaines dans l'application PainTrack – gratuitement, en quelques touches par jour –, PainTrack Pro en tire un rapport médical en PDF à partir de vos vraies données : synthèse, graphiques, médicaments avec journal des prises, carte du corps et tendances.

La fiche organise ce que vous indiquez. Elle ne pose pas de diagnostic et ne remplace pas un avis médical. En cas de signe d'alerte ou d'urgence : 15 ou 112.